河南醫科大學第一附屬醫院骨科 張春霖博士
摘要 目的： 探討經后路椎間盤鏡手術治療腰椎管狹窄癥的臨床應用和適應癥。方法： 采用KS-I型后路椎間盤鏡進行單側"開窗"、雙側"開窗"、多階段局部"開窗"減壓術等。術中通過"C"形臂X線機或攝側位X線片定位，于后正中做1-3個長約1.5cm互不相連的小切口，逐級擴張后直入工作通道管，鉆除部分椎板，置入內窺鏡，于電視監視器下顯露并清除椎板、增生內聚的關節突、肥厚的黃韌帶及突出的椎間盤髓核組織，徹底解除其對硬脊膜、神經根的壓迫。結果： 本組共治療腰椎管狹窄癥92例，隨訪3-7個月，按Nakai標準評定，優77例，良9例，可1例，差2例。優良率為96.6%（86/89）。3例中轉開放式手術。結論：本術式在保證神經充分減壓的前提下，可減少創傷，保持脊柱的穩定性。本方法適用于單節段或多節段腰椎管狹窄癥及合并腰椎間盤突出的患者。
腰椎管狹窄癥是骨科的常見病和多發病，其治療目前仍以開放式手術減壓為主。在徹底解除壓迫的前提下，如何少破壞脊柱的結構，盡量保持脊柱的穩定性，減少手術并發癥一直是脊柱外科努力的方向（1-3）。本院自2000年8月開始采用康順公司生產的KS-I型后路椎間盤鏡治療腰椎管狹窄癥，取得滿意療效，現報告如下：
臨床資料
一、一般資料：本組患者92例，其中男57例，女35例；年齡38-73歲，平均46.5歲。
二、狹窄部位及類型：本組92例腰椎管狹窄的部位：L3、43例；L4-5、45例、L5、S1的44例；兩個節段以上者25例（L3-L5的11例，L4-S1的10例，L3-S1的4例）。腰椎管狹窄癥的類型：單側側隱窩狹窄46例，單側側隱窩并中央管狹窄27例；兩側全椎管狹窄19例。經手術證實合并有腰椎間盤突出者82例（共110個椎間盤）。（1）110個腰椎間盤突出的部位：L3、4間隙3例；L4、5間隙56例；L5、S1間隙51例。兩個以上間隙同時突出者26例（L3、4+L4、5者2例，L4、5+L5、S1者20例，L3、4+L4、5+L5、S1者4例）。（2）110個腰椎間盤突出的類型：旁側型突出70例；中央型40例。突出的形態呈隆起型者83例；呈破裂型及游離型者27例。
手術方法
一、體位與麻醉：全部取俯臥位，兩骼腹部置長軟枕襯墊，使腹部稍懸空，以減少手術中椎管內出血。麻醉采用局部或硬膜外阻滯麻醉。硬膜外阻滯麻醉一般是用1%利多卡因10-15ml，可維持40-60分鐘基本無痛，必要時可追加用藥。
二、病變定位：用克氏針在對應的椎間隙水平于脊椎中線插入，用"C"型臂X線機或攝側位X線片來定位。
三、操作方法：
1、切口：于病變對應處正中線作一長約1.5cm的縱切口。如為2～3個節段狹窄，可相應作2～3個這種互不相連的小切口；
2、將口處皮膚稍向左或右側牽開（視病變側別），置入導針并順序插入擴張管及工作通道管至左或右側椎板；
3、 用髓核鉗將工作通道管內的軟組織清理干凈，以免影響視野；
4、 用固定臂固定工作通道管并接到手術床旁的導軌上；
5、 椎板開窗：用椎板安全鉆（專利號：99243204.9）于椎板上鉆一圓形骨窗，鉆進時注意盡可能保持鉆的縱軸與椎板表面垂直；
6、 安裝內窺鏡、調節焦距及視野方向；
7、 神經減壓：用剝離子分離椎板下方黃韌帶，縱行切開并咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經根。若有神經根管狹窄，則用微型斜坡槍式椎板咬骨鉗（專利號：ZL00255951.X）沿神經根潛行咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶或增生的骨質，擴大神經管。用帶拉鉤吸引器牽開神經根，即可探及神經根前方變性突出的髓核組織，用微型尖刀或纖維環切開器切開纖維環及后縱韌帶，以髓核鉗取凈變性突出的髓核組織。
KS-I型后路椎間盤鏡的減壓方式有單側"開窗"、雙側"開窗"、多節段局部"開窗"減壓等。注意操作時可將工作通道管適當向頭、尾或內、外側傾斜，以增加減壓范圍。
減壓標準：神經根管的減壓以受限的神經根有自如移動達1cm；中央管的減壓以受累的硬脊膜及神經很能自如移動，8號橡膠管或大號球形探頭可沿神經根插入神經根管。
本組手術時間為1～3小時。出血量50～200ml。
四、術后處理：在對椎管做徹底減壓和支除突出的髓核組織后，徹底止血，沖洗傷口。傷口常規置橡皮引流24小時。一般手術當日可離床大、小便，術后一周即能恢復自由活動。
手術效果
一、 近期療效：按照 NaKai 標準，療效分優、良、可、差四級(6)。優：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能從事正常工作和生活；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。本級病例術后隨訪3～7個月，其中優77例，良9例，可1例，差2例。本組有3例因術中血壓不穩、突出物鈣化的兩側突出或巨大中央型突出造成操作困難而中轉開放式手術。
二、 并發癥：本組有3例發生并發癥，其中2例為輕微腦脊液漏，1例為椎間隙感染（感染率1.09%）。本組無一例發生神經損傷或死亡。
討 論
一、后路椎間盤鏡手術的適應癥：后路椎間盤鏡手術是近年來發展起來的一項新技術。有人認為其僅適合于治療腰椎間盤突出癥，不適合于治療腰椎管狹窄癥(1)。究其原因，這可能與（1）認為后路椎間盤鏡手術不如傳統的開放式手術顯露充分；（2）缺乏高效且安全的椎板切除減壓器械，造成操作困難、手術時間過長等因素有關。本組適應癥為：（1）日?；顒邮芟藁蛱弁礋o法忍受，經非手術治療無效或加重；（2）神經系統癥狀進行加重，如股四頭肌無力、踝關節不能背伸等；（3）大、小便功能障礙；（4）腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出者。本組僅有3例患者因鈣化的兩側突出、巨大中央型突出并鈣化者，不適合采用后路椎間盤鏡手術而中轉開放式手術。此結果亦表明，約96.6%(89/92)的腰椎管狹窄癥患者可采用后路椎間盤鏡進行治療。
二、KS-I型后路椎間盤鏡的優點：本組采用KS-I型后路椎間盤鏡治療腰椎管狹窄癥，體會其具有以下優點：
1． 顯露更為充分，減壓更為準確、徹底：由于電視監視系統可將術野放大60倍，手術時還可將工作通道管適當向頭、尾或內、外側傾斜，以增加顯露范圍，術中能更準確地辨認和保護硬脊膜及神經根，更精確地分離粘連，咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶或增生的骨質，切除突出的椎間盤髓核組織，避免了傳統開窗術視野小、操作不方便、易損傷硬脊膜、神經根及減壓不徹底等缺陷。KS-I型后路椎間盤鏡的減壓方式有單側"開窗"、"雙側"開窗、多節段局部"開窗"減壓等，便于實現"有幾處減幾處"的治療原則。
2． 腰椎安全鉆高效、安全：采用腰椎安全鉆配合椎板切除，可將工作通道管下方的椎板一次支除、實現"開窗"減壓。該過程一般僅需本3分鐘，從而縮短了手術時間。本組手術時間為1-3小時。
3． 對脊柱結構的破壞小、不影響脊柱的穩定性：生物力學研究結果表明，下腰段是軀體承重與活動剪力最大的部位。傳統的開放式椎板切除術破壞了脊柱后柱甚至中柱的結構，術后易發生腰椎不穩定甚至滑脫，已越來越受到人們的重視(4,5)。Kirkaldy-Williso 認為若關節突切除不超過1/3時，不會導致脊柱不穩。因此，椎板切除可以足夠長，關鍵是關節突切除要適當。本術式不廣泛剝離椎旁肌肉，手術時可將工作通道管適當向頭、尾或內、外側傾斜，以增加顯露范圍，加之鏡下放大倍數可高至60倍，更便于在徹底解除壓迫因素的前提下，盡量少破壞脊柱的結構，從而保持脊柱的穩定性?；颊咭话闶中g當日可離床大、小便，術后1周即恢復自由活動。
可以預見，后路椎間盤鏡將因其諸多的優點而成為腰椎管狹窄癥治療領域的主流技術。
三、嚴防并發癥：手術并發癥是導致效果差的重要原因。本組有3例發生并發癥，其中2例為輕微腦脊液漏，發生在開展此項工作的早期，這可能與初期操作技術不夠熟練有關。2例患者均未縫合，全部自愈；1例為椎間隙感染（感染率1.09％），癥狀較輕，可能與KS-I型后路椎間盤鏡創傷小、術中不斷的沖洗工作通道等因素有關。本組無一例發生神經損傷或死亡。為提高手術效果，必須重視并發癥的預防和處理。
